摘要:目的: 探讨反复自然流产的中西医结合孕前的防治思路。方法: 确立“未病先防,既病防变”之原则。治疗采用中西医结合孕前防治、帮助受孕、保胎治疗3个阶段。结果: 达到内养正气,祛除病因,保胎成功之目的。结论: 该病多因脾肾两虚,正气不固,邪气乘虚而入,伤及冲任,从而使染色体异常、内分泌及免疫等功能失调致病。关键词:反复自然流产; 未病先防; 既病防变; 内养正气中图分类号 CLC number:R271. 914. 21 文献标识码 Document code :A 文章编号 Article ID:1674 -8999( 2011) 08 -0939 -02反复自然流产,其临床表现类似中医滑胎病证,多主张孕前及孕后补益肾气、清热安胎、活血安胎,结合西医病因治疗,尤注重孕后治疗,也有主张自孕初期症状未出现时开始治疗。笔者在辨治本病时,基于其西医病理及正气不足,邪气多扰的主要发病机制,常采用中西医结合孕前、助孕及孕后3个阶段防治,取得满意疗效。1 孕前防治 中医学认为,反复自然流产多为先天禀赋虚弱,后天脾肾两虚,冲任不充,受胎不摄; 或多见于精血亏虚,阴虚火旺,火扰卵枯或胎珠不生。随着现代计划生育手段的介入及人们生活方式的改变,反复自然流产的病因也日益复杂,多见于金刃、药物、饮食、环境及情志所伤等。金刃所伤者,主要由于未婚先孕,或婚后意外怀孕而多次行人工流产或引产。金刃使冲任胞脉之血离经成瘀,留滞冲任胞脉,瘀血不去,新血不生,再次受孕后冲任胞脉因血不养胎或系胞无力而致流产病例日益增多; 药物所伤者,因多次药物流产,药损冲任胞脉气血再次受孕后肾虚无力易胎元不固而滑胎。饮食所伤者,多因平素或流产、引产后进食膏粱厚味,或不节辛辣寒凉,日久致痰、湿、热、火、寒等伤及冲任,而胎不成珠,环境所伤者,多因工业废气、汽车尾气、塑料、食品添加剂及农药等致父系、母系胎源损伤,或胎儿受损,情志所伤者,多因对滑胎的恐慌,致七情失调,亦伤及冲任,致胎元不固。总之,冲任胞脉为金刃、药物、饮食、环境及情志等所伤后,寒、湿、热、火、食、痰、毒、气滞、血瘀则成为伏邪盘踞冲任,阻碍孕卵发育,或使冲任失调系胞无力而反复自然流产。临床表现多为胎珠不生。一则仅生化妊娠,B 超不能确诊早孕,所谓忽略性妊娠。一则 B 超已确诊早孕,但仅见妊娠囊,无胎芽发育,小于妊娠月份。 西医检测,查找其病因,如利用宫腹腔镜及子宫输卵管造影排除解剖因素; 检查父系母系染色体排除遗传因素;检查支原体、衣原体、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等排除感染因素; 检查泌乳素、黄体中期孕酮、甲状腺功能等排除内分泌因素; 检查抗精子抗体、抗内膜抗体、抗磷脂抗体[1]、血型抗体效价、抗胚胎抗体及封闭抗体等排除免疫因素,进行其他相关原因的查找等。病因查出后应及时治疗,防微杜渐,灭病邪于萌芽之时。基于以上中医病因认识,本病病机为正虚邪伏。故治疗时原则上要先内养正气,正气充足,则邪不可奏,滑胎孕前就要谨慎饮食、起居有节、房事节制,加强锻炼,使肾气充足,冲任足,阴阳协调,系胎有力。正如《金匮要略》曰: “更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理”,从而达防病于未然。次要外慎邪气,祛除伏邪寒、湿、热、火、食、痰、毒、气滞、血瘀等。临床常见辨证分型有脾肾阳虚者治以补肾健脾益气,方以寿胎丸合四君子汤; 肾虚血虚者治以补肾填精养血,方以寿胎丸合四物汤; 肾虚血热治以滋肾养阴清热,方以寿胎丸合保阴煎; 肾虚血瘀治以补肾固肾活血,方以寿胎丸加丹参; 肾虚湿热治以补肾利湿清热,方以寿胎丸合茵陈蒿汤[2 -3]。治疗注重补益冲任与祛除伏邪并举,益冲任乃安胎之源,祛伏邪使种子无忧,长无虑则胎安固。2 助孕经过以上防治,此正值正气充邪气去,外邪不易侵扰之时,应趁热打铁,促进受孕。本阶段配子质量与子宫内膜发育为胚胎是否顺利着床及正常生长发育的先决条件,若配子异常如卵泡发育障碍或精子质量低下,或精血不足、血行不畅致子宫内膜发育不良如子宫内膜过薄、过厚、形态异常等,则成为反复自然流产的潜在病因,故应欲病抑萌,此期多根据月经周期进行调理,治以中医药为主,西医为辅。卵泡发育期常采用温肾益精、调肝健脾之法,燮理阴阳,提高卵子或精子质量,排卵期活血理气促进排卵及精满溢而泻,同时利用 B 超监测观察卵泡发育及子宫内膜的厚度、形态等情况,适时指导性生活。 排卵后,中医主以温肾健脾、涩精活血的方法,改善黄体功能,促进受精卵卵裂,防止胚胎染色体异常,并改善子宫内膜微循环。同时在黄体中期通过监测孕激素或基础体温,若提示黄体功能仍不足者,予天然孕激素协同中药健全黄体功能; 若孕前封闭因子缺乏者经治疗后转阳者,要乘胜追击,加强治疗,采用淋巴细胞主动免疫治疗协同中药介导封闭因子的产生,从而提高子宫内膜的容受性,降低母体的免疫排斥,使胚胎顺利着床并发育; 若因抗磷脂抗体阳性经治疗后转阴者,也要防止再次转阳。3 孕后保胎此期胚胎已着床,正是胎长之时,由于受妊娠生理的影响,气血下于养胎,冲任偏旺,阴阳气血有偏,易受邪扰,故本阶段应固本于内,避开及消除诱因,防病于未然。固冲任为防患之本,然冲任隶属于肾,肾阳虚则血失温煦,缓行或不行则留瘀,肾阴虚有热而灼血,则血涩而留瘀,故活血化瘀为防患之标。采用温肾活血或滋肾清热活血安胎消除诱因,进行生活调理,如慎食辛辣肥腻寒凉之品,节起居、慎房事等避开诱因,经此治疗大多母安胎固。否则会出现胎已成而受损,一则 B 超显示已有胎芽胎心,而出现阴道出血或伴下腹疼痛之胎漏、胎动不安; 一则 B 超显示已有胎芽胎心,之后又做 B超显示,胚胎停止发育,胎心消失。若一旦再次出现先兆流产( 胎漏或胎动不安) 现象,要及早治疗,不可待而观之,既病防变,防止病情的进一步发展。此阶段治疗时间应达孕 3. 5月方可停止,因此时胎盘已建立,为胎儿形成一防御屏障。4 结语反复自然流产虽病因复杂,但中医及西医治疗研究已取得很大进展。“未病先防,既病防变”之学术思想贯穿于中西医结合孕前防治、帮助受孕及孕后保胎 3个治疗阶段,3 阶段具有连续性、关联性,相互依赖,相互丰富,没有明显的界限。规范反复自然流产孕前防治、助孕阶段及保胎阶段的中西医结合辨治思路,对反复自然流产( 滑胎) 治疗的成功具有重要的意义。参考文献:[1] 顾英,陆启滨. 抗心磷脂抗体与不孕不育关系的研究进展[J]. 河南中医学院学报,2008,23( 2) : 84 -88.[2] 韩萍. 茵陈蒿汤加减治疗母儿血型不合反复自然流产 42 例[J].河南中医,2008,28( 5) : 19 -20.[3]范丽丽. 寿胎丸加味治疗习惯性流产临床观察[J]. 中医学报,2010,25( 3) : 535 - 536.
一直忙于救治病人,无暇顾及某几个病人的恶语中伤。突然有一天有朋友打电话问我“有人谣传您被停诊了?”,我很困惑“为什么?”“听说您病人太多了,看病时间短。”看来,我必须抽出时间来辟谣了。首先声明,在某几个病人的辱骂声中,我依然全身心为他(她)们救治着;在大多数病友的赞许声中,我依然含泪对他(她)们微笑着。也就是说,我被停诊是恶语中伤。有人说,希望这个大夫天天出门诊,我就可以看上病了;希望她每次为我服务的时间更长一点,不要管其他病人是否能够得到治疗。殊不知病区还有许多病人需要救治,正在院外等待就诊的人还很多很多……。您是一个家庭,他们可能会牵着三个家庭,他们有权利也得到医生的诊治指导。何况即使一台机器,也需要维修一下。有人说,每天看那么多的病人,就是对付,根本就没好好看。试想如果是对付,何来疗效?没有疗效,何来这么多的病人?大夫很疲惫,实在不想劳累,但时不时病人的下跪、时不时病人的哭诉、下班时外地病人的无助……望着她们期盼的眼神,我们常于心难忍……。我们不得不每天工作近11个小时,累的说不出话来…..然后被病人谩骂不如一个机器人,因为没有力气回答她问了N次的问题。有人说,我来找你看病,你就必须给我看好,如果你敢说尽力去治,我就骂你、骂你的学生猪狗不如,道德败坏。医疗不是万能的,还有很多疾病我们无法治愈。试想一下,骂像自己妹妹一样大的学生,谩骂别人无德的人,自己有德吗?有人说,我外地的,来一趟不容易,你给开7天药太少,竟让我跑趟了,坚决要求开20天的药。15天药的价格怎能不比7天的多?20天药的价格怎能不比15天的多?药钱多,我就骂你不是医生是商人,我想吃大量营养素来保胎,你竟让我吃保胎中药,草根煮煮就能治病?指不定就吃流产了。可悲呀,一边求助于大夫给她治病,一边在不停地谩骂为她救治的医生!不知道有没有听说过“农夫与蛇”的故事?有人说,我抑郁了,我烦躁了,我失控了,我看不了病,我怀不了孕了,都是排这个大夫号给我造成的。为此医生很无语………….有人说,我就不想做检查,你必须给我开药治好。不做相关检查,怎知疾病的关键病因,难道治疗不盲目吗?这叫负责任吗?需要治疗你不接受,大夫有责任告诉你不接受的危害,你有知情权,你有选择权,这叫吓唬你吗?你让我查,我就骂你,你让我做治疗我也骂你,你给我治不好我更骂你…….不知晓有没有认真地看过头顶的天,我相信,人间自有天理在!衷心感谢为卫大夫点赞的病友们!谢谢您们的鼓励与支持!我将依然坚守我的信念“凭良心与尊严行医,为您的健康护航”!
摘要:中药可改善卵巢储备功能,提高卵子质量,改善内膜容受性,提高胚胎种植率、临床妊娠率,减少早期妊娠流产率,预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应。卫爱武教授围绕体外受精胚胎移植患者肾虚血瘀的病因病机,在治疗中分三步走:进周前补肾活血,调补冲任,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡生长发育奠定良好的基础;进周后从肾论治,兼顾养血活血,佐以健脾益气,为卵泡快速发育提供有力保障;移植后及时助膜长养,补肾活血安胎,为胚胎的着床、发育保驾护航。关键词:不孕症;体外受精-胚胎移植;中药;卫爱武 不孕症是困扰育龄期夫妇常见的生殖疾病,不仅影响人类的身心健康,也影响着家庭幸福与社会稳定,据不完全统计我国的不孕症患者已占育龄女性的10%~15%,且有上升趋势[1]。近年来,体外受精胚胎移植(IVF-ET)技术的应用提高了不孕症的治愈率,但单纯IVF-ET技术的胚胎种植率低、流产率高[2]。导师卫爱武教授从事妇科临床工作近30载,在长期临床实践中对不孕症的治疗积累了丰富的经验,把中药应用于IVF-ET这一先进技术,共奏助孕之功。笔者有幸从师侍诊,现将卫师经验总结如下。1 病因病机 卫师认为生殖障碍多系肾虚所为,肾藏精,主生殖,为先天之本,元气之根,肾所藏之精包括肾阴和肾阳,肾阴是卵泡生长发育的物质基础,肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力,故卵泡的生长发育与肾关系最为密切。在一个自然的月经周期中,一般有一个优势卵泡发育成熟,但IVF-ET控制性超促排卵的目的是在一个月经周期中尽可能募集到多个卵泡,并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。求诊中医的IVF-ET患者多经历过一次或数次垂体降调及超促排卵而耗竭大量精微物质,造成肾精匮乏,优质卵子数减少,甚至无卵可用。加之IVF-ET患者往往病程较长,久病多虚,临床上常出现腰膝酸软、脱发、耳鸣、五心烦热等一系列肾虚症状。肾为生殖之本,血为养胎之基,肾藏精,精血同源,相互滋生,相互依存。肾阴亏虚,津枯血燥,血液黏滞,不能循经畅行而成瘀滞;肾阳不足,温煦失司,阴寒内盛,寒则气收,血不畅行,致瘀血形成。反之,脉络瘀阻,则有碍肾中精气的生化和肾阴肾阳的平衡,可加重肾虚,故肾虚与血瘀互为因果,肾虚必致血瘀,血瘀加重肾虚。此外,接受IVF-ET助孕的患者常伴有多次人工流产史或盆腹腔手术史,且IVF-ET本身即为机械性操作,金刃之邪难免会耗损肾气、伤及胞脉胞络,造成肾虚血瘀。瘀血阻滞冲任、胞宫,影响胞膜血运,阻碍胞膜长养,造成“种植窗”不能适时开放,使受精卵或因“土壤贫瘠”不能种植,或因植入后无“沃土相滋”,胚胎难安于母体,终致育麟无望。 同时,现代药理研究发现补肾药具有类似内分泌激素样作用,可双相调节女性性腺轴,改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[3]。而补肾药与活血药共举施之,不仅能改善循环和微循环,增加卵巢血流量,促进卵泡生长发育,激发成熟卵泡排卵,还可促进黄体及子宫内膜的发育,增加子宫内膜的容受性[4]。故肾虚血瘀是IVF-ET患者的主要病机,补肾活血是治疗的关键。2 治疗方法 卫师遵《黄帝内经》“不治已病治未病”之旨,中西合参,在中药介入IVF-ET助孕中分三步进行,环环相扣,互为基础。2.1 进周前:护卵养泡 求诊中医的IVF-ET患者多经历过一次或数次IVF-ET失败,患者往往求子心切,但若急于取卵或移植,可进一步加剧肾精的亏虚、冲任的瘀阻,从而使受精卵无立足之地,即便幸而着床,也可因肾虚血瘀系养胎无力,致胎漏、胎动不安甚至滑胎,故每逢此类患者,卫师必嘱其调理数月,待根蒂牢固后再行IVF-ET助孕。根据IVF-ET患者肾虚血瘀的病机特点,同时结合中药人工周期疗法,模仿女性月经周期,此阶段采用补肾填精法和活血调经法交替进行,非经期调理以补肾填精为主,常用药物如熟地黄、紫河车、石斛、菟丝子、桑椹、覆盆子等,偏阴虚者,佐以滋肾养阴药,如沙参、玉竹等;偏阳虚者,加用温补肾阳药,如淫羊藿、巴戟天等。经期则乘势利导,促使经血排出。药选当归、川芎、赤芍、丹参、枳壳、红藤等。按照卵泡的生长发育周期,IVF-ET患者在进周前一般调理2个月,必要时可适当延长调理时间,为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备,即为进周后卵泡募集与促排打下良好基础。2.2 进周后:助卵促排 IVF-ET的常规流程:控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植,其中降调与促排是IVF-ET的关键[5],各种促排方案的目的都是为了在1个月经周期中尽可能募集到多个卵泡,并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。卵泡的募集,需要先天肾精充实,以有卵泡可以募集;卵泡的发育,需要后天脾胃健运,供应大量精微物质,使卵泡液在短时间内增多,卵泡生长速度正常,形态饱满,以获得较多优质卵子[6]。此时中医辅助的目的是协同促性腺激素释放激素类似物加用促性腺激素释放激素后超促排卵效应,促进卵母细胞成熟,以便获取多个卵细胞用于IVF;同时减轻超促排卵时患者出现的腹胀、恶心、便秘等不适反应[7]。卫师在临床研究中发现在补肾的基础上加活血药可与外源性激素发挥协同作用,减少外源性激素的用量,提高获卵数和卵细胞质量,故此期当从肾论治,兼顾养血活血,常用补肾药物有菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、紫河车、巴戟天、淫养藿等;活血药多选丹参、当归,养血活血,润肠安神,此外,还应佐以健脾益气药,加强脾胃运化功能,如党参、黄芪、白术、山药等,以后天滋先天,合力共助卵泡生长发育,提高促排卵的成功率。2.3 移植后:助膜安胎 子宫内膜类似土载万物,以摄胎、载胎、养胎。肾充血旺,载胎之基方可长养,以利于受精卵着床与进一步的生长发育。目前临床常用的促排卵方案使机体呈现非生理性高浓度雌二醇水平,排卵前子宫内膜发育超前,排卵后发育延迟,导致子宫内膜容受性降低[8],且体外受精胚胎植入宫腔的时间比自然受孕胚胎进入宫腔的时间更早[9],内膜尚未做好容受胚胎的充分准备,摄胎、载胎之力不足,故而移植后中医辅治的目的主要是补肾活血,助膜长养,改善子宫内膜容受性,提高胚胎种植率。胚胎着床后还应及时补肾活血安胎,防患于未然,否则即便受精卵落地生根,也可因肾虚血瘀无力系胎养胎,而致胎漏、胎动不安甚至滑胎,故临证以补肾为主,活血为辅,药选菟丝子、桑寄生、续断、山药、白术、丹参、当归、大枣等,诸药合用,共奏助膜安胎之功。3 典型病例 吴某,女,32岁,已婚,2012年5月初诊。患者曾于2007—2009年计划外怀孕5次,均行人工流产术,2011年4月因双侧输卵管梗阻于外院行IVF-ET助孕,取卵8个,受精6个(受精卵发育情况不详),2011年4月新鲜胚胎移植2个,妊娠失败,2011年6月、2011年11月冷冻胚胎移植2个,均于孕60余天因胚胎停育行清宫术,现无冷冻胚胎,欲孕求诊。平素月经规律,13岁初潮,周期28~30d,经期5~7d,经行少腹刺痛,夹有少量紫红血块。孕7产0,LMP:5月24日。刻下症:腰酸膝软,头晕耳鸣,夜尿频多,舌质紫暗,舌边有瘀点,苔薄白,脉沉涩。西医诊断:复发性流产(IVF-ET后);中医诊断:滑胎病,证属肾虚血瘀,非经期治疗以补肾为主(药选:熟地黄、续断、桑寄生、菟丝子、桑椹、紫河车等);月经期因势利导,活血调经,引血下行(药选:当归、川芎、赤芍、丹参、香附、枳壳、红藤等),如此随症调理2个月经周期。2012年8月患者采取长方案再行IVF-ET助孕,超促排卵期补肾活血,健脾促排(药选:熟地黄、山药、女贞子、桑椹、黄精、紫河车、巴戟天、白术、党参、丹参、当归等)。2012年9月14日取卵12个,配成10个。2012年9月16日新鲜胚胎移植2个(I级8细胞),移植当天即开始服用助膜安胎中药(药选:菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、黄芪、山药、山茱萸、丹参、炙甘草等)。移植后14d,查人绒毛膜促性腺激素:366 IU·L-1,宗前方加减,继续保胎。移植后32d,无明显诱因出现漏红,刻下症:阴道出血,量多如经行,色暗红,伴血块,小腹刺痛,腰酸,夜寐不安,舌淡暗,苔薄白,脉沉滑。当日查血人绒毛膜促性腺激素:25024 IU·L-1,雌二醇:235 μg·L-1,孕酮:47 μg·L-1;B超示:宫内早孕单活胎;宫腔积血。以“先兆流产,IVF-ET后”于急诊收治住院,中医诊断:胎动不安,证属肾虚血瘀,拟补肾养血,活血安胎(药选:菟丝子、杜仲、桑寄生、续断、阿胶、黄芩炭、大蓟、小蓟、丹参等)。服药1d后出血较前明显减少,腰酸减轻,1周出血停止,B超提示已无宫腔积血。随之复诊遵守原意,中药随证加减,保胎至孕3个月,随访至足月,顺产一子,母子平安。 按语:卫师认为,此患者素有多次人工流产史及IVF-ET后失败史,肾气已虚,瘀留体内,不宜急于进入IVF-ET后周期,治疗应分三步进行:进周前未孕先治,采用补肾填精法和活血调经法交替进行,非经期调理以补肾为主,促阴精聚长,月经期乘势利导,活血调经,如此调理2个月,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡发育生长奠定良好基础;进周后以补肾活血为主,同时辅以健脾益气,以在短期内为卵泡的快速发育提供大量精微物质;胚胎移植后及时助膜长养,补肾活血安胎,为胚胎的着床、发育保驾护航。4 讨论 中医学治疗不孕症历史悠久,疗效确切且安全经济。目前大量研究及临床报道均表明中药可改善卵巢储备功能,提高卵子质量,改善内膜容受性,提高胚胎种植率、临床妊娠率,减少早期妊娠流产率,预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应[10]。基于此,导师卫爱武教授衷中参西,结合临证实践,将中医药逐步应用于辅助生殖技术,寻找其应用于辅助生殖技术中的增效作用点,为中医药与辅助生殖技术相结合提供新的思路与方法。参考文献:[1]Branco AC,Acheur Frydman N,Kadoch J,etal.Invitoofertilization and embrgotransfer in seminatural cyclcs for patients with ovarianaging [J].Fertil Steril,2005,84(4):875.[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:89.[3]卫爱武.中西医结合防治反复自然流产的思路[J].中医学报,2011,26(8):939-940.[4]郭佳,李东,刘承,等.补肾养血活血中药对超促排卵周期干预作用的随机对照研究[J].中国中西医结合杂志,2013, 33(4):484-486.[5]冯桂玲,尤昭玲.尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结[J].中华中医药学刊,2012,30(11):2379- 2381.[6]卫爱武,娄丽霞,宋艳丽,等.丹寿汤正交t值分析及其不同配伍对抗心磷脂抗体致复发性流产的影响[J].中医学报, 2010,5(3):468-470.[7]卫爱武,张文华,胡晓芳,等.原因不明复发性流产300例中医证候分布规律研究[J].中医学报,2013,28(5):712 -714.[8]姜萍,傅萍.傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验[J].浙江中医杂志,2009,44(3):170-171.[9]韩永梅,卫爱武.寿胎丸治疗先兆流产临床研究[J].中医学报,2013,28(7):1025-1026.[10]连方,王瑞霞.辅助生殖技术在治疗不孕症中的问题与中医药干预策略[J].中国中西医结合杂志,2010,30(7): 677-681.
摘要:目的:探讨淋巴细胞主动免疫疗法对原因不明复发性流产的防治及妊娠结局的影响。方法:将900例原因不明复发性流产患者随机分为治疗组与西药对照组、中药对照组,每组各300例。治疗组给予淋巴细胞主动免疫治疗,西药对照组给予地屈孕酮片,每次10mg,每日3次;中药对照组口服速效保胎灵片,每次3片,每日3次。结果:治疗后各组孕65d及孕12周胎儿存活率分别为治疗组88.9%、84.2%,西药对照组58.3%、46.1%,中药对照组51.7%、40.1%,治疗组与两对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05);孕65d及孕12周流产率分别为治疗组11.1%、15.8%,西药对照组41.7%、53.9%,中药对照组48.2%、59.9%,治疗组与两对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗组IL-4及IL-6水平升高、IFN-γ及IL-2水平下降明显,与两对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:淋巴细胞主动免疫治疗可通过调节Th1型免疫应答向Th2型转换,增强原因不明复发性流产患者的免疫耐受,明显降低流产率,提高胎儿存活率,为原因不明复发性流产的有效治疗手段。关键词:复发性流产;淋巴细胞主动免疫;地屈孕酮片;速效保胎灵片;主动免疫疗法复发性流产病因涉及遗传、免疫、解剖、内分泌、感染、不良生活习惯等,但仍有40%~60%以上患者原因不明[1]。称为原因不明复发性流产(unexplainedrecurrentspontaneousabqrtion,URSA)。目前对URSA的治疗方法研究很多,大多研究显示若想正常妊娠母体必须产生免疫耐受,任何干扰免疫耐受的原因均可导致流产的发生,而中药、孕激素及主动免疫均可增强母体免疫耐受,但疗效不确定。且对淋巴细胞主动免疫是否参与本病治疗,及其有效性的争议很大。为此本研究比较了淋巴细胞主动免疫、地屈孕酮及速效保胎灵片对URSA流产率与胎儿存活率的影响,并初步探讨了淋巴细胞主动免疫对URSA的作用机理。1.资料与方法1.1一般资料研究病例为2011年8月至2012年9月河南中医学院第一附属医院生殖医学门诊的900例URSA患者,所有患者采用单盲法按随机数字表法分为治疗组与西药对照组、中药对照组,每组各300例。治疗组年龄22~43(28.35±2.25)岁,流产次数2~8(2.70±0.40)次;西药对照组组年龄23~45(29.30±2.82)岁,流产次数2~8(2.47±0.45)次;中药对照组年龄22~47(29.19±2.51),流产次数2~7(2.63±0.54)。三组患者年龄及流产次数,经统计学处理(P>0.05),具有可比性。1.2病例纳入标准①复发性流产,妊娠早期连续两次或两次以上自然流产;②经各项相关指标检查无异常发现。1.3病例排除标准①双方染色体核型分析异常;②夫妻双方ABO和(或)RH血型不合;③女方内分泌检测异常;④女方生殖道畸形等器质性病变;⑤封闭抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗核抗体等阳性者;⑥经TORCH、衣原体、支原体等检查证实生殖道感染;⑦男方精液常规分析异常;⑧对多种药物过敏及过敏体质者;⑨有自身免疫疾病及和(或)其它内外科疾病史;⑩合并有神经、精神疾患无法配合者或不愿配合者。1.4治疗方法治疗组给予淋巴细胞主动免疫治疗,方法如下:经检查排除丈夫或第三方传染性疾病后储其肘静脉血30mL,在无菌条件下常规分离提取淋巴细胞,调整淋巴细胞浓度为(2~3)×1010L-1,制备悬液量约1mL,在患者前臂尺侧皮下多个位点注射,每位点注射0.3~0.5mL共注射1mL。每7d1次。西药对照组采用地屈孕酮片(SolvayPharmaceuticalsB.V.荷兰.公司生产,批准文号:国药准字H20090470),每次10mg,每日2次,口服。中药对照组采用速效保胎灵片(沈阳东新药业有限公司生产,批准文号:国药准字Z19983109),每次3片,每日3次口服。以上三组均于停经30d测血β-HCG提示怀孕起开始治疗,治疗至孕45dB超发现宫外孕予以剔除,其余病例继续治疗直至孕12周,期间孕65d及孕12周各行B超检查1次胚胎停止发育者则终止治疗。1.5观测指标①三组妊娠至孕65d胎儿存活率及流产率;②三组妊娠至孕12周胎儿存活率及流产率;③三组治疗前后Th1型细胞因子IFN-γ、IL-2水平;Th2型细胞因子IL-4及IL-6水平;Th1/Th2的水平(Th1为IFN-γ与IL-2数值的相加,Th2为IL-4与IL-6数值的相加)。方法:抽取受试者治疗前及治疗后空腹无菌外周静脉血2ml,分离血清,采用酶联免疫吸附双抗体夹心(ELISA)法,测定血清中的IFN-γ、IL-2、IL-4及IL-6的水平,检测过程严格按试剂盒说明书进行。1.7统计方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,各组治疗前后比较用配对样本t检验,三组组间比较用单因素方差分析q检验,计数资料用检验,检验水准a=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。2.结果治疗组宫外孕者0例,宫内孕300例,其中依从性差者2例,脱落1例,实际参与统计病例297例。西药对照组宫外孕者2例,宫内孕298例,其中依从性差者1例,脱落2例,实际参与统计病例295例。中药对照组宫外孕者1例,宫内孕299例,其中依从性差者3例,脱落2例,实际参与统计病例294例。2.1三组妊娠至孕65d胎儿存活率及流产率治疗后治疗组较西药对照组、中药对照组能明显提高胎儿存活率,降低流产率,均有显著性差异(P<0.05)。见表1。表1三组治疗后孕65d妊娠结局组别例数65d胎儿存活数65d流产数胎儿存活率流产率西药对照组29517212358.3▲▲41.7★★中药对照组29415214251.748.2治疗组2972643388.9▲11.1★注:与两对照组比较▲P<0.05,★P<0.05,与中药对照组比较▲▲P>0.05,★★P>0.05,2.2三组妊娠至孕12周胎儿存活率及流产率治疗后治疗组较西药对照组、中药对照组能明显提高胎儿存活率,降低流产率,均有显著性差异(P<0.05)。见表2。表2原因不明复发性流产三组患者治疗后孕12周妊娠结局组别例数12周胎儿存活数12周流产数 胎儿存活率流产率西药对照组29513615946.1▲▲ 53.9★★中药对照组294 11817640.1 59.9治疗组2972504784.2▲ 15.8★注:与两对照组比较▲P<0.05,★P<0.05,与中药对照组比较▲▲P>0.05,★★P>0.052.3各组孕65天胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平的比较,见表3三组治疗前血清IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2水平比较差异无统计学意义(P>0.05);三组治疗后较治疗前血清IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平明显下降,IL-4、IL-6水平明显升高(P<0.05);治疗后治疗组与两对照组比较能明显升高IL-4、IL-6水平(P<0.05),明显降低IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平(P<0.05)。表3原因不明复发性流产三组患者孕65天胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平(pg/ml)组别 例数IFN-γIL-2IL-4 IL-6 Th1/Th2西药对照组172治疗前19.65±8.89 21.93±6.37 0.62±0.44 0.59±0.35 2.19±0.37治疗后10.46±4.59★●10.89±3.62★●1.10±0.37★●1.08±0.39★●1.51±0.44★●中药对照组152治疗前19.88±8.5422.10±7.150.64±0.400.52±0.32 2.12±0.34治疗后10.21±4.36★11.06±3.68★0.99±0.50★1.04±0.35★1.60±0.32★治疗组264 治疗前18.88±9.37▲20.84±7.21▲0.59±0.38▲0.52±0.36▲2.10±0.32▲ 治疗后7.69±3.66★◆6.27±3.78★◆1.88±0.41★◆ 1.76±0.40★◆1.25±0.42★◆注:三组治疗前比较▲P>0.05,三组治疗后与治疗前比较★P<0.05,疗后治疗组与两对照组比较◆P<0.05,治疗后西药对照组与中药对照组比较●P>0.05。22.4三组孕12周胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平的比较三组治疗前血清IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2水平比较无显著性差异(P>0.05);各组治疗后血清IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平明显下降,IL-4、IL-6水平明显升高(P<0.05);治疗后治疗组较两对照组能明显降低IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平,显著提高IL-4、IL-6水平(P<0.05)。见表4。表4三组孕12周胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平(pg/ml)组别例数IFN-γIL-2IL-4IL-6Th1/Th2西药对照组136治疗前20.73±7.0319.93±6.730.58±0.380.54±0.332.11±0.26治疗后9.58±3.49★●9.19±3.76★●12±0.36★●1.33±0.40★●1.36±0.39★●中药对照组118治疗前19.18±7.4518.49±7.350.65±0.290.60±0.382.20±0.35治疗后12.12±3.62★10.06±3.75★1.68±0.32★1.14±0.30★1.41±0.40★治疗组250治疗前19.20±6.70▲18.47±7.61▲0.67±0.31▲0.58±0.32▲2.03±0.40▲治疗后7.23±3.25★◆6.62±3.57★◆2.04±0.32★◆1.84±0.29★◆1.14±0.27★:注:三组治疗前比较▲P>0.05,各组治疗前后★P<0.05,疗后治疗组与两对照组比较◆P<0.05,治疗后西药对照组与中药对照组比较●P>0.053.讨论URSA的病因极其复杂,不明原因不是没有原因,是其发病机制至今尚未明确。近来研究显示,母胎免疫调节异常可能为URSA的主要原因。妊娠是一种半同种移植过程,胚胎之所以能够获得“免疫逃逸”,在母体内得以进一步生长发育,主要是由于母体的妊娠免疫耐受。这种耐受状态的形成涉及体液免疫、细胞免疫、免疫遗传、子宫免疫防护等方面。各种免疫因素通过有机协调形成网络,达到母胎免疫关系的平衡,从而使妊娠得以维持。任何因素干扰了这种免疫平衡,则胚胎将遭到免疫攻击而流产。研究发现在细胞免疫中Th1细胞主要分泌IFN-γ、IL-2和TNF-ɑ等,能促进巨噬细胞活化,发生强烈的迟发型超敏反应及促进细胞毒作用,与炎症和组织损伤有关。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等,促进嗜酸和肥大细胞分化,促进抗体形成,抑制免疫炎症,减少过度损伤。Th1型与Th2型免疫应答之间存在着相互抑制作用,调节正常的免疫平衡。而正常妊娠表现为一种特殊的Th2现象,当Th1型细胞因子过度表达,Th2处于抑制状态时,从而导致流产的发生[2]。西医认为孕激素可以介导免疫,参与了免疫耐受的过程。临床上常使用天然孕激素制剂治疗URSA,可获得一定妊娠成功率[3]。中医学研究认为本病多为冲任损伤则肾虚无力系胞为该病之本,治疗多以固肾安胎为主,显示补肾中药能促进和增加抗体合成,对细胞免疫及体液免疫都有一定的作用[4]。研究也证实,补肾中药对化疗药环磷酰胺诱发的DNA损伤具有良好的防护作用,从而减少畸胎的发生[5]。以上治疗方法虽取得了一定疗效,但仍然有许多以流产而告终。近来有人则采用淋巴细胞主动免疫疗法治疗URSA则取得了较高的妊娠率[6、7]。然而由于淋巴细胞主动免疫疗法个体化治疗方案、主动免疫的时间、淋巴细胞每次免疫的剂量的不统一不规范,使其疗效参差不齐,且有局部过敏、化脓及全身轻度发热等不良反应,故许多学者对淋巴细胞主动免疫是否参与本病治疗争议很大,对其有效性提出较多的质疑。本研究比较了淋巴细胞主动免疫、地屈孕酮及速效保胎灵片对URSA流产率与胎儿存活率的影响,并初步探讨了淋巴细胞主动免疫对URSA的作用机理。研究显示淋巴细胞主动免疫疗法能明显提高URSA孕65天及孕12周的胎儿存活率,降低其流产率,可能通过降低IFN-γ及IL-2水水平,提高IL-4及IL-6水平,调节Th1型免疫应答向Th2型转换,从而有利于妊娠获得成功,且利用本研究的淋巴细胞剂量进行免疫,没发现1例局部过敏、化脓及全身轻度发热等不良反应。可见淋巴细胞主动免疫疗法为原因不明复发性流产的有效治疗手段之一。参考文献[1]TothB.JeschkeU.RogenhoferN,eta1.Recurrentmiscarriage:currentconceptsindiagnosisandtreatment[J].ReprodImmunol,2010,85(1):25-32.[2]林其德,邱丽华.免疫型复发性流产的发病机制及诊断和治疗[J].上海交通大学学报(医学版)2009,29,(11):1275-1278.[3]陈志芳,谭丽.孕激素受体和孕激素诱导的封闭因子的表达与自然流产的关系[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2012,31(6):442-444[4]王力,闻姬,韩彩艳.寿胎丸调节原因不明复发性流产患者免疫失衡机制[J].北京中医药大学学报,2012,35(11):781-785[5]高薇,陈裕明,刘启福,等.寿胎丸对小鼠脾细胞DNA损伤的防护作用的实验研究[J].河南中医,1994,14(6):347-348[6]张翠红,孙玉红,陈传英.淋巴细胞免疫治疗原因不明性习惯性流产28例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,17(10):598~599.[7]孔剑辉.主动免疫疗法治疗原因不明复发性流产112例疗效分析[J].中国实用医学,2013,8(5):114-115.
第二部分 女性不育(反复自然流产、滑胎)1、女性不育(反复自然流产)的原因有那些? 种子异常:有某些原因导致小卵泡破裂受孕,精子畸形以及功能缺陷。 胚胎居住的房子异常:子宫先天畸形,子宫黏膜下肌瘤均可孕后流产; 土壤异常:子宫内膜炎,内膜息肉,子宫内膜分泌反应不良,子宫内膜的免疫 亢进或低下等影响子宫内膜的容受性。 房子门户异常:宫颈息肉,宫颈肌瘤,宫颈内口松弛。 全身免疫因素:有抗精子抗体,抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗 体、抗透明带抗体、抗核抗体,缺乏封闭抗体,ABO、RH血型不合等。 遗传因素:夫妇有染色体异常,胚胎染色体异常等。 感染因素:如支原体、衣原体感染、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱 疹病毒感染等 不明原因:占40%左右。目前发现原因不明的反复自然流产80%与同种免疫因 素有关。 2、女性不育(反复自然流产)的有那些临床表现?1、孕早期阴道出现不规则出血,常为暗红色或咖啡色,无妊娠物排出,相继出现阵发性 下腹痛或腰背痛。 2、孕早期超声示空囊,即迟迟不见胎芽及胎心。 3、胎儿生长受限,即胎儿发育相对迟缓。 4、胎儿突然停止心跳。3、反复自然流产需做哪些检查?1、夫妻双方染色体2、夫妻双方血型:包括ABO血型和RH血型。3、封闭效率4、优生优育十项5、抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗核抗体等自然抗体的检查6、支原体、衣原体的检查4、什么是淋巴细胞主动免疫治疗?适应于那些疾病的治疗?☆是指从丈夫或第三者个体的血液中提取少量淋巴细胞注射给妻子。这种方法能刺激妻子体内产生一种胚胎保护性抗体即封闭抗体,保护胚胎免受母体的免疫攻击。该方法是免疫因素致反复自然流产及不孕的一种有效的治疗方法。这项技术的理论基础是:受精卵的一半源于妻子,另一半来自丈夫,当它落户子宫时,就像别人的器官移植到了母亲体内。如果母亲缺乏免疫耐受因子,就会对胚胎产生排斥反应,从而导致不孕及流产。☆适应症:1、封闭抗体缺乏反复自然流产;2、不明原因反复自然流产;3、不明原因不孕症;4、试管婴儿多次失败封闭抗体缺乏者。病 案 1 病人,35岁。因不良孕产9次来我院诊治。25岁结婚,2002年孕45天因计划外怀孕而药物流产,2003年5月、9月均于孕二个月胚胎停育,2004年6月、2005年3月、10月怀孕后用黄体酮及中药保胎,但均于孕50余天胚胎停育,B超显示:空囊。2006年7月、11月、2007年10月、2008年1月怀孕后用黄体酮及中药保胎,均于孕40余天完全流产。之后采取避孕措施。曾经实验室及辅助检查:★优生四项:弓形虫lgG(-) IgM(-)、风疹lgG(-) IgM(-) 、单纯疱疹lgG(-) IgM(-) 、巨细胞病lgG(-) IgM(-)、支原体(-) 、衣原体(-)★染色体:父46xy,母46xx,染色体数目及结构无异常★免疫功能:ASAb (-) 、EMAb (-) 、ACAb (-) ;母O型、RH+,父B型RH+ ,IgG-抗B效价1:8★内分泌:黄体中期孕激素12ng/ml ★胚胎染色体:无异常 来我院后完善实验室及辅助检查:★甲功正常,PRL正常★封闭抗体阳性★B超:排除子宫畸形★抗胚胎抗体阴性。治疗经过:孕前中医辨证调理:补肾活血法;助孕治疗,中药促进卵泡发育,改善子宫内膜,B超监测卵泡,指导同房。淋巴细胞主动免疫:治疗三次,15天一次;孕后中药辨证论治:肾气虚以补肾益气—寿胎丸加黄芪、白术,淋巴细胞主动免疫:治疗四次,7天一次,黄体酮针20mg,qd,im。治疗结果:孕50天B超:妊囊19×12mm,胎芽3×2mm,胎心好。孕64天B超:妊囊47×24mm,胎芽23×10mm,胎心好。孕86天B超:妊囊64×30mm,见一胎儿,双顶径19mm,头臀径54mm,胎心好。随访:足月顺产一男婴。第三部分 试管婴儿的中医药参与1、中药在试管婴儿调理中有哪些优势? 1、改善卵巢功能,提高成熟卵子及精子的数量 及质量。 2、协同西药提高子宫内膜的融受性,使胚胎容 易在这里落地生根。 3、移植以后,利用中药健脾生血、益肾生精, 还可以促进胚胎在子宫里生长发育,而没有 中药调理,有些胎儿就不长了,停止发育。 4、预防流产,提高妊娠率。病 案 1 徐某,女,37岁,以“IVF-ET失败3次”为主诉来我门诊就诊,患者曾外院行三周期IVF-ET,均未妊娠,外院B超及内分泌均提示卵巢储备功能下降。用药促排效果欠佳,取卵较少,外院建议其等待供卵以助孕。后经病友介绍,辗转至我科。患者平素畏寒怕冷,手足发凉,纳少,便溏,带下少。舌淡胖而润,脉沉池。治以益气养血,补肾温督。患者再次进入周期后,按期调药,B超监测卵泡发现优势卵泡数量增多,共取六个卵,移植3个胚胎。ET后14天,测血HCG:821miu/ml,继服中药保胎,ET后35天,B超示:宫内早孕见胎心。病 案 2 某女,28岁,人流术后不孕3年。患者前意外妊娠3次,行人流术。近3年有生育要求,查双侧输卵管阻塞在某医院行试管婴儿助孕(IVF一ET技术)。经医院治疗处理后,分别3次施行胚胎移植。但3次均因内膜薄(均小于7mm),妊娠失败。经病友介绍求诊我院欲以中药调理。据患者当前情况,结合舌脉,先予滋肾疏肝调冲,基础治疗2个月,使患者机体达到阴阳平衡,精血充足,舌脉平和。后配合施行试管婴儿医院定制的助孕方案,据监测的内膜情况,予以养血填精、调补冲任,并随时调整用药。移植当天家属代诊告知内膜9mm,较以往情况都好。移植后继续配合中药治疗,治以益肾健脾,固涩冲任,服至移植后14天,查血β-HCG为890mIU/ml,之后结合中药保胎至移植后36天,B超:胚胎发育正常,胎心好。
2011年3月26日上午9:00~12:00卫爱武大夫应广大不孕不育患者的要求,在河南中医学院第一附属医院综合门诊楼8楼为三百余名到场患者进行了“不孕不育的中西医防治”讲座,并现场答疑,具体内容如下:1、什么是女性不孕不育? 两种情况: 不孕 是指婚后夫妇同居,性生活正常,未避孕1年以上而未受孕者。 不育 是指以往有过妊娠,但均已流产、早产或死胎死产,未能获得活婴儿者。习惯性流产(医学上称反复自然流产),就属于女性不育的范畴。 2、不孕不育患者如何去就诊? 引起不孕不育的原因既可以是男方的,也可以是女方的,有时则与夫妇双方有关。所以,诊治不孕不育的核心观点是: 一是要到正规医院去检查; 二是要夫妻同诊同治。 特别是第二点,提醒患者务必引起高度重视。3、不孕不育患者就诊的五个误区 误区之一 重治疗轻检查 误区之二 不孕原因在一方 误区之三 孕育常识有误解 误区之四 治疗不连贯 误区之五 轻信秘方延误病情 4、女性不孕不育的诊断治疗的程序?找原因、确诊阶段:不孕不育的原因是多方面的,故要首先明确病因, 以便正确治疗。基础治疗阶段:经过系统的基础治疗及调整,使夫妇双方的状态达到 受孕的最佳水平。助孕阶段:有些夫妇经调整后就自然达到了怀孕的目的,但有些夫妇需 要进一步采取合理、有效的措施和手段,才能达到怀孕的目的。保胎阶段:经过治疗的妇女怀孕后,应采取一些合理的保胎措施以防流产。 特别是有过习惯性流产史和停育史的女性更应注意。 第一部分 女性不孕1、女性不孕的原因有那些? 排卵障碍:先天性卵巢发育不全,PCOS,卵巢功能早衰,功能性卵巢肿瘤,卵 巢巧克力囊肿,功血,垂体肿瘤,重营养不良,甲状腺功能亢进等。 输卵管疾病:输卵管先天发育不全,畸形,输卵管炎症,输卵管手术后等。 子宫因素疾病:子宫先天畸形,子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产; 子宫内膜炎,内膜结核,内膜息肉,宫腔粘连或子宫内膜分泌 反应不良等影响受精卵着床。 宫颈疾病:宫颈黏液异常,宫颈息肉,宫颈肌瘤,宫颈口狭窄,宫颈重度糜烂。 阴道因素:先天性无阴道,阴道横隔,处女膜无孔,阴道损伤后形成的粘连瘢痕 性狭窄,严重阴道炎症等。 免疫因素:有抗精子抗体,抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透 明带抗体、抗核抗体,缺乏封闭抗体,ABO血型不合,RH血型不合等。 遗传因素:夫妇有染色体异常,胚胎染色体异常等。病 案 1 于某,女,27岁,以未避孕不孕两年为主诉求诊我科。患者输卵管造影示双侧输卵管通而不畅,子宫纵隔,曾B超检测三个周期卵泡,发育成熟并破裂,曾外院通液治疗多次,仍未受孕。丈夫精液常规正常。患者就诊时,首先告诉患者去做宫腔镜,并将子宫纵隔切除,之后治以活血化瘀,樟脑加药渣敷下腹两侧,同时配合药物盆腔封闭及物理治疗,经过三个月的治疗,再次造影显示:输卵管及子宫均无异常,嘱咐患者排卵时同房(试纸测排卵),月经逾期未至,第33天自测尿HCG阳性。孕足月,剖宫产一女婴。病 案 2 叶某,女,25岁,以未避孕不孕3年为主诉就诊我科。患者前于当地县医院多次检查均告正常,经熟人介绍来我院求治。平素月经规律,B超监测卵泡发育好,子宫输卵管造影提示:双侧输卵管通畅,男方精液分析无异常。染色体、血型均无异常。考虑患者免疫因素未查,为进一步清楚病因,要求女方行ASAb、ACAb、EmAb、AoAb、AzAb,封闭抗体等检查。结果发现:ASAb阳性、EmAb阳性、封闭抗体缺乏。结合舌脉,予以辨证治疗。治以补肾益气,活血化瘀。给予中药基础调理2个月后,第3个月时一边予药物助孕,监测卵泡发育情况,同时结合淋巴细胞主动免疫治疗,一边鼓励患者放松心情,不要焦虑,排卵试纸测有排卵时,隔日同房一次。后复诊,告知怀孕,建议保胎治疗。病 案 3 唐某,女,33岁,月经后推5年,未避孕不孕3年求诊我科。患者平素月经规律,五年前无诱因出现月经后推,并伴有多毛及肥胖症状,外院B超示双侧卵巢呈多囊样改变,服中药进行调理效果不佳,在亲戚的介绍下求诊我科。3年中她做了许多相关检查都没异常,但没做过输卵管检查,我们建议做输卵管检查,结果发现,双侧输卵管伞端粘连。方案:1.采用中西医结合治疗输卵管积水一个疗程后再造影;2.输卵管通后针对多囊卵巢不排卵,采用中西医结合促排卵的方法进行助孕,并在B超监测下调整用药并指导最佳的受孕时间。经过一个疗程后,输卵管造影显示双侧均通畅,促排卵两个周期(月),患者月经没来,停经第49天在我门诊测尿HCG阳性,并B超示宫内孕见胎心,随后保胎至孕100天。孕足月剖宫产一活男婴。
反复性自然流产是一种常见的妊娠并发症。现代研究认为反复发病原因多与遗传、解剖、内分泌、感染、免疫因素等有关,但仍有部分患者原因不明。目前,对其尚无理想的治疗方法。本研究采用补肾活血法合主动免疫治疗,取得了很好疗效。1 一般资料观察病例来自河南中医学院第一附属医院2004-2006年门诊及住院患者,共68例。患者年龄26~43岁,病程3~9年,孕龄38~110 d。采用单盲法按照约1∶1或1∶2随机分为治疗组、活血组、补肾组、主动免疫组和补肾活血组5组。治疗组32例,补肾组与活血组各30例,活血组与主动免疫组各16例。2 标 准2. 1 纳入病例标准①反复性自然流产:妊娠早期连续发生自然流产2次或2次以上[1],本组中最多连续流产9次。②经各项相关指标检查无异常发现。2. 2 排除病例标准①双方染色体核型分析异常。②女方生殖道器质性病变。③生殖内分泌、甲状腺功能测定异常。④弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgG、IgM阳性者。⑤男方精液常规分析异常。⑥其他如抗磷脂抗体、狼疮因子、封闭抗体、抗内膜抗体等相关免疫学指标异常。⑦环境因素影响。2. 3 中医辨证分型标准据临床观察,原因不明反复性自然流产患者的证候表现主要为肾虚或兼见血瘀。参照“中医虚证辨证参考标准”[1]和“血瘀证诊断参考标准”[2],将全部病例分为肾虚或有血瘀的兼证。3 治疗方法①治疗组给予丹寿浓煎液(根据复方丹参注射液组成和药物配比[3-5]和寿胎丸处方,由丹参、降香、菟丝子、川断、桑寄生、阿胶组成), 150 mL2次/d,口服,连续30 d;同时主动免疫每周1次,共4次。②活血组给予香丹浓煎液(根据复方丹参注射液组成和药物配比,由丹参、降香组成), 150 mL2次/d,口服,连续30 d;同时主动免疫每周1次,共4次。③补肾组给予寿胎丸浓煎液150 mL, 2次/口服,连续30 d;同时主动免疫每周1次,共4次④主动免疫组给予主动免疫每周1次,共4次⑤补肾活血组给予丹寿浓煎液, 150 mL, 2次/d,口服,连续30 d。制剂均由河南中医学院第一附属医院药剂科提供。淋巴细胞主动免疫:经检查排除家属或第三者有传染性疾病后储其静脉血50 mL,经淋巴细胞分离液分离,将分离后的淋巴细胞稀释为2×1073×107/mL,在患者上肢尺侧皮下多个位点注射,每位点注射0. 3~0. 5 mL,共注射1 mL。4 观测指标及方法每10天给予B超检测1次。以超过以往流产最长孕月以后2 w胎儿仍存活,停止治疗。可观测多个疗程。5 疗效判定标准痊愈:治疗后再次妊娠至足月分娩者(妊娠成功);显效:再次妊娠达28 w以上, B超显示宫内活胎;有效:再次妊娠达20 w以上, B超显示宫内活胎;无效:再次妊娠达18 w以下, B超显示宫内死胎。6 统计学方法采用Ridit分析。7 结 果7. 1 治疗组与活血组疗效对比见表1。两组总有效率对比,经Ridit分析,差别有统计学意义(P